IACMSP国际华人医学家心理学家联合会会员申请


International Association of Chinese Medical Specialists & Psychologists

入会申请/会员登记表


填表日期                            (请附上本人二寸正面照片两张)

姓名                            (英文拼写)                            

性别           出生日期           出身地(市)           国籍           

工作机构                                                        

通讯地址                 邮编                    

电话(办)                 电话(家)                 

电话(办)                 电话(家)                 

专业           最高学历           职务(职称)           

简历及专长(可另纸详细叙述):

主要学术成果(可另纸详细叙述):

介绍人(1)           介绍人(2)           推荐机构(公章)           

(以下由IACMSP组织委员会填写)

常务理事会审批意见                            秘书长签字                            

会员编号                            会内职务及任期                            


IACMSP会员登记处地址:

Dr. M-Y Deng, 78-09 Park Drive East, 3F, Kew Gardens Hills, New York 11367, USA

Tel: (718) 321-8808 Fax: (718) 820-9320. E-mail: iacmsp@juno.com